การขอประวัติการรักษา มี 2 กรณี ดังนี้

  1. ขอประวัติไปรักษาต่อที่อื่น (ไม่ต้องชำระค่าธรรมเนียมแพทย์)
ติดต่อด้วยตัวเอง
– ดาวน์โหลดแบบฟอร์มขอประวัติการรักษาตามเอกสารแนบ
– กรอกรายละเอียดให้ครบถ้วน และเตรียมเอกสารตามที่ระบุ พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้องทุกฉบับ
– ส่งแบบฟอร์มที่กรอกเรียบร้อยแล้วพร้อมเอกสารที่งานธุรการ ตึกคุณพุ่ม ชั้น 5
ติดต่อทางอีเมล์
– ดาวน์โหลดแบบฟอร์มขอประวัติการรักษาที่เอกสารแนบ
– กรอกรายละเอียดให้ครบถ้วน และเตรียมเอกสารตามที่ระบุ พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้องทุกฉบับและสแกนเอกสาร
– ส่งแบบฟอร์มที่กรอกเรียบร้อยแล้วพร้อมแนบเอกสารมาทางทางอีเมล์ vachiraphuket.h@mophegp.mail.go.th
ติดต่อทางไปรษณีย์
– ดาวน์โหลดแบบฟอร์มขอประวัติการรักษาที่เอกสารแนบ
– กรอกรายละเอียดให้ครบถ้วน และเตรียมเอกสารตามที่ระบุ พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้องทุกฉบับ
– ส่งแบบฟอร์มที่กรอกเรียบร้อยแล้วพร้อมแนบเอกสารมาทางไปรษณีย์ที่
โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต (ขอประวัติการรักษา)
353 ถนนเยาวราช ต.ตลาดใหญ่ อ.เมือง จ.ภูเก็ต 83000


2.กรณีขอประวัติไปเคลมประกันชีวิต (มีค่าธรรมเนียมแพทย์ 500 บาท/เคส)

ติดต่อด้วยตัวเอง
– ดาวน์โหลดแบบฟอร์มขอประวัติการรักษาตามเอกสารแนบ
– กรอกรายละเอียดให้ครบถ้วน และเตรียมเอกสารตามที่ระบุ พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้องทุกฉบับ
– ส่งแบบฟอร์มที่กรอกเรียบร้อยแล้วพร้อมเอกสารที่ ฝ่ายธุรการ ตึกคุณพุ่มชั้น 5 พร้อมชำระค่าธรรมเนียมแเพทย์ 500 บาท
ติดต่อทางไปรษณีย์
– ดาวน์โหลดแบบฟอร์มขอประวัติการรักษาที่เอกสารแนบ
– กรอกรายละเอียดให้ครบถ้วน และเตรียมเอกสารตามที่ระบุ พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้องทุกฉบับ
– ส่งแบบฟอร์มที่กรอกเรียบร้อยแล้วพร้อมแนบเอกสารมาทางไปรษณีย์ พร้อมแนบค่าธรรมเนียมแพทย์ 500 บาท (เงินสด หรือเช็คสั่งจ่ายในนาม โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต) ส่งมาที่
โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต (ขอประวัติการรักษา)
353 ถนนเยาวราช ต.ตลาดใหญ่ อ.เมือง จ.ภูเก็ต 83000

สอบถามเพิ่มเติมได้ที่ 076-361234 ต่อ 1170 1171 1174 1175

เอกสารแนบ (ใหม่)

File Description File size Downloads
pdf ฟอร์มขอประวัติการรักษา 762 KB 216

ปรับปรุงเมื่อ 21 มีนาคม 2024 เวลา 04:08:23

ลิงค์สำหรับนำไปเผยแพร่: https://www.vachiraphuket.go.th/links/e9ll