บริการสำหรับผู้ป่วย

📋 แบบฟอร์มขอประวัติการรักษา

โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต — ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม กรอกรายละเอียด และส่งตามช่องทางที่สะดวก

📥 ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม

📄
ฟอร์มขอประวัติการรักษา
ขนาดไฟล์ 762 KB  ·  ดาวน์โหลดแล้ว 3,407 ครั้ง
⬇ ดาวน์โหลด PDF

📌 เลือกประเภทการขอประวัติ

1
ขอประวัติเพื่อรักษาต่อที่อื่น
✓ ไม่มีค่าธรรมเนียม

สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการนำประวัติการรักษาไปใช้ที่โรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลอื่น ไม่มีค่าธรรมเนียมแพทย์

👤 ติดต่อด้วยตัวเอง 📧 ทางอีเมล 📮 ทางไปรษณีย์
ขอประวัติเพื่อเคลมประกันชีวิต

สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการนำประวัติการรักษาไปเคลมประกันชีวิต มีค่าธรรมเนียมแพทย์ 500 บาทต่อเคส

📬 ช่องทางการยื่นเรื่อง

🏥
ติดต่อด้วยตัวเอง
ใช้ได้ทั้ง 2 กรณี
  • 1ดาวน์โหลดและกรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วน
  • 2เตรียมเอกสารตามที่ระบุ พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้องทุกฉบับ
  • 3ยื่นเอกสารที่ งานธุรการ ตึกคุณพุ่ม ชั้น 5
  • 4กรณีเคลมประกัน: ชำระค่าธรรมเนียม 500 บาท พร้อมยื่นเอกสาร
📧
ติดต่อทางอีเมล
กรณีรักษาต่อที่อื่น (ไม่มีค่าธรรมเนียม)
  • 1ดาวน์โหลดและกรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วน
  • 2เตรียมเอกสาร เซ็นสำเนาถูกต้อง และสแกนเอกสารทั้งหมด
  • 3ส่งแบบฟอร์มและเอกสารมาที่อีเมล
    sarabanvcr@gmail.com
📮
ติดต่อทางไปรษณีย์
ใช้ได้ทั้ง 2 กรณี
  • 1ดาวน์โหลดและกรอกแบบฟอร์มให้ครบถ้วน
  • 2เตรียมเอกสาร พร้อมเซ็นสำเนาถูกต้องทุกฉบับ
  • 3กรณีเคลมประกัน: แนบค่าธรรมเนียม 500 บาท (เงินสด หรือ เช็คสั่งจ่าย โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต)
  • 4ส่งมาที่ที่อยู่ด้านล่าง
โรงพยาบาลวชิระภูเก็ต (ขอประวัติการรักษา)
353 ถนนเยาวราช ต.ตลาดใหญ่
อ.เมือง จ.ภูเก็ต 83000
📎 หมายเหตุ: กรุณาเตรียมเอกสารตามที่ระบุในแบบฟอร์มให้ครบถ้วน และเซ็นรับรองสำเนาถูกต้องทุกฉบับก่อนยื่นเรื่อง
📞
สอบถามเพิ่มเติม
076-361234
ต่อ 1170-1171 ต่อ 1174-1175

ปรับปรุงเมื่อ 4 สัปดาห์ ago

เอกสารแนบ

# File Date added File size Downloads
1 pdf ฟอร์มขอประวัติการรักษา 9 กรกฎาคม 2021 9:13 น. 762 KB 3792
เข้าชม: 28,774

ลิงค์สำหรับนำไปเผยแพร่: https://www.vachiraphuket.go.th/links/e9ll